Диабеттік нефропатия

Диабеттік нефропатия дегеніміз организмдегі көмірсулар мен липидтердің метаболизмдік бұзылыстары нәтижесінде пайда болатын бүйрек аппаратының кез келген зақымдалуын білдіреді. Патологиялық өзгерістер бүйрек гломерулаларына, түтікшелерге, артериолаларға және тамырларға әсер етуі мүмкін. Диабеттік нефропатия «тәтті аурумен» ауыратын адамдардың 70-75% -ында кездеседі.

Ол көбінесе келесі жағдайлар түрінде көрінеді:

• Бүйрек артериялары мен оның тармақтарының склерозы.
• Артериолалардың склерозы.
• Диффузды, түйіндік және экссудативті типтегі гломерулосклероз.
• Пиелонефрит.
• Бүйрек папилясының некрозы.
• Некротикалық нефроз.
• Мукополисахаридтердің, липидтердің және гликогеннің бүйрек түтікшелеріне орналасуы.

Даму механизмі

Диабеттік нефропатияның патогенезі бірқатар метаболикалық және гемодинамикалық факторлармен байланысты. Бірінші топқа гипергликемия (қандағы қант мөлшері жоғары) және гиперлипидемия (қан құрамындағы липидтер және / немесе липопротеиндердің көп мөлшері) жатады. Гемодинамикалық факторлар артериалды гипертензия және бүйрек гломерулиінің ішіндегі қысымның жоғарылауы болып табылады.

Маңызды! Сондай-ақ генетикалық бейімділік факторы бар, оны жеңілдетуге болмайды.

Метаболикалық өзгерістер

Гипергликемия - «тәтті ауру» фонында бүйрек патологиясының даму тізбегінің негізгі буыны. Глюкозаның жоғары деңгейі аясында ол бүйрек мембраналарының ақуыздары мен майларына қосылады, бұл олардың анатомиялық және физиологиялық сипаттамаларын өзгертеді. Сондай-ақ, моносахаридтердің көп мөлшері ағзаның ұлпасына уытты әсер етеді, бұл ақуыз киназының С өндірісін ынталандырады және тамыр қабырғаларының өткізгіштігін арттыруға көмектеседі.

Гипергликемия - қант диабетінің асқынуының негізгі этиологиялық факторы

Тотығу реакцияларын белсендіру орган жасушаларына теріс және тіпті улы әсер етуі мүмкін бос радикалдардың шығуын тудырады.

Қанда липидтер мен липопротеиндердің көп мөлшері нефропатияның дамуының келесі факторы болып табылады. Глюкоза артериялар мен артериолалардың ішкі қабатына түсіп, оның бұзылуына және өткізгіштігінің жоғарылауына ықпал етеді. Тотығудан өткен төмен тығыздықты липопротеидтер қан тамырларының зақымдалған ішкі қабатына ене алады. Оларды арнайы жасушалар ұстап алады, олардың айналасында дәнекер тінінің элементтері қалыптаса бастайды.

Гемодинамикалық факторлар

Бүйректің гломерулиіндегі жоғары деңгей патологияның дамуына ықпал ететін фактор болып табылады. Мұндай гипертензияның себебі - ренин-ангиотензин жүйесінің (ангиотензин-II гормонын белсенді зат) белсендіру.

Жоғарыда аталған факторлардың бәріне жауап ретінде адам ағзасындағы қан қысымының жоғарылауы оның патологиялық беріктігінде бүйрек патологиясының одан әрі дамуындағы метаболикалық өзгерістерден асып түсетін механизмге айналады.

Негізгі мәліметтер

Диабеттік нефропатия (ICD-10 коды - N08.3 немесе E10-E14 б. 2) көбінесе инсулинге тәуелді қант диабеті аясында пайда болады. Науқастардың өлім-жітімінің себептері арасында бүйрек патологиясы бірінші орында бірінші ауру. 2 типпен нефропатия екінші орын алады (біріншісі - жүрек пен қан тамырларының асқынуы).

Бүйрек - бұл улы заттардың, метаболикалық өнімдердің, улардың қанын тазартатын сүзгі. Мұның бәрі несеппен шығарылады. Қант диабетінде өзгерістер болатын бүйректің гломерулиі фильтр болып саналады. Нәтижесі - табиғи процестер мен электролиттердің тепе-теңдігін бұзу, зәрдегі ақуыздарды қабылдау, дені сау адамдарда байқалмайды.

Бүйректің гломерули - қан сүзуінің негізгі механизмі

Бұл келесі схема бойынша жүзеге асырылады:

• Ерте кезеңдер - ең аз ақуыздар енеді.
• Прогрессия - ірі молекулалар құлады.
• Қан қысымы көтеріледі, бұл бүйрек қызметін одан әрі нашарлатады.
• Ағзаға көп зақым келсе, АД жоғарылайды.
• Денеде ақуыздың жетіспеушілігі айтарлықтай ісінуге және бүйрек қызметінің бұзылуымен көрінетін CKD түзілуіне әкеледі.

Осылайша, біз қатал шеңбер туралы айтып отырмыз, нәтижесінде гемодиализ қажет, ал ауыр жағдайларда бүйрек трансплантациясы қажет.

Жіктеу

Балалар мен ересектерде аурудың бірнеше бөлімі бар: клиникалық, морфологиялық жіктелуі және кезеңдері бойынша жіктелуі.

Клиникалық

Зәрде ақуыз болған кезде қандағы креатинин деңгейі анықталады. Әрі қарай, формулаларға сәйкес гломерулярлық фильтрация жылдамдығы есептеледі, оның көрсеткіштеріне сәйкес CKD-нің болуы және оның сатысы анықталады.

Ересектердегі сүзу жылдамдығын бағалау формуласы:
140 - жас (жылдар саны) x дене салмағы (кг) х коэффициенті. (күйеуі - 1,23, әйелдер - 1,05) / креатинин (мкмоль / л) = GFR (мл / мин)

Балаларға арналған ЖДҚ бағалау формуласы:
қарама-қайшылықтар (жасына байланысты) x биіктігі (см) / креатинин (мкмоль / л) = GFR (мл / мин)

Морфологиялық

Төрт негізгі класс бар, оларға сәйкес науқастың денесінде анатомиялық және физиологиялық өзгерістер көрсетілген.

• Оқшауланған табиғаттағы бүйрек түтікшелерінің мембранасының қалыңдауы.
• Кәмелетке толмаған (а) немесе ауыр (б) типтегі гломерулярлы тамырішілік жасушалардың dilation.
• Қанішілік жасушаларда түйіндердің пайда болуы (гломерулосклероз).
• Белгілі табиғат склерозы.

Сахна жіктемесі

Бірінші кезең сүзу жүйесінің гиперфункциясымен сипатталады. Ол қант диабетінің ең басында дамиды. Бүйректер организмнен глюкозаны мүмкіндігінше тезірек шығаруға тырысады, оның ішінде компенсаторлық механизмдер де бар. Протеинурия (зәрдегі ақуыз) патологияның белгілері сияқты болмайды.

Екінші кезең - алғашқы көріністер. Ол «тәтті ауру» диагнозынан бірнеше жыл өткен соң дамиды. Артериялар мен артериолалардың қабырғалары қалыңдайды, бірақ зәрде ақуыз жоқ, сонымен қатар клиникалық белгілер де бар.

Үшінші кезең - микроальбуминурия кезеңі. Зертханалық сараптама ақуыздың күніне 30-дан 300 мг-ға дейінгі мөлшерде болуын анықтайды. Қан тамырларының зақымдануы басқа көріністерсіз қан қысымының мерзімді жоғарылауымен көрінеді.

Зәр анализі - диабеттік нефропатия диагнозының негізі

Төртінші кезең - диабеттік нефропатияның ауыр белгілері. Белоктың едәуір мөлшері несеппен шығарылады, қандағы ақуыздардың көрсеткіштері төмендейді, ісік пайда болады. Егер протеинурия деңгейі орташа диапазонда болса, бет пен аяқтарда ісіну пайда болады. Ағзадан ақуыздың көп мөлшері шығарылған жағдайда, патологиялық экссудат іш, плевра, перикардиальды қуыстарда жиналады.

Бесінші кезең - бұл бүйрек тамырларының толық склерозымен сипатталатын сыни жағдай, АҚҚ 10 мл / мин-ден кем. Көмек гемодиализден немесе ағзаны трансплантациялаудан тұрады, өйткені басқа емдеу әдістері тиімді болмайды.

Клиникалық көрініс

Диабеттік нефропатияның кезеңдері визуалды және зертханалық көріністермен өзара байланысты. Алғашқы үш кезең клиникаға дейінгі деп саналады, өйткені патологияның визуалды көріністері жоқ. Өзгерістерді тек зертханалық диагностиканың көмегімен немесе бүйрек тінін гистологиялық зерттеу кезінде анықтауға болады.

Төртінші кезеңде ауыр белгілер пациенттер келесі көріністерге шағымдана бастағанда пайда болады:

• беттің және аяқтың ісінуі;
• қан қысымының жоғарылауы;
• салмақ жоғалту;
• әлсіздік, өнімділіктің төмендеуі;
• жүрек айнуы, құсу
• тәбеттің болмауы;
• патологиялық шөлдеу;
• цефалгия;
• ентігу
• іштің артындағы ауырсыну.

Госпитализацияға көрсеткіштер

Стационарлық емдеу жоспарлы түрде нефропатиямен және сүзілу жылдамдығы 65 мл / мин жоғары төзімді нефротикалық синдроммен, бүйрек патологиясымен созылмалы бүйрек ауруымен 3 және 4 сатылардағы науқастар үшін жоспарланған.

Жедел госпитализация келесі жағдайларда қажет:

• олигурия - патологиялық аз мөлшерде несеппен шығарылады;
• азотемия - қандағы азотты заттардың көбеюі;
• гипергидратация - ісінудің пайда болуымен сипатталатын су-тұз алмасуының патологиясы;
• метаболикалық ацидоз - қан қышқылдығының жоғарылауы;
• гиперкалиемия - қан құрамындағы калий мөлшерінің жоғарылауы.

Науқастарды басқару тактикасы және госпитализация қажеттілігін анықтау емделуші дәрігердің құзыретіне жатады

Патологиялық диагностика

Маман пациенттің қант диабеті диагнозын, қан қысымын және оның айырмашылықтарын, ісінудің дамуын түсіндіреді. Терінің күйін, пациенттің дене салмағын, ісінудің болуын және олардың ауырлық дәрежесін, күніне қабылданған және шығарылатын зәрдің қатынасын көзбен бағалайды.

Жалпы қан анализі (қалыптасқан элементтер саны, коагуляция жағдайы, лейкоцит формуласы, ESR), биохимия (жалпы ақуыз, альбумин, С-реактивті ақуыз) міндетті болып табылады. Зәрдің мөлшері бағаланады (жалпы талдау, тұнба микроскопиясы, ақуыздардың ELISA, бактериалды культура).

ГФР, креатинин, мочевина, холестерин, глюкоза және микроэлементтердің деңгейі анықталған. Қосымша диагностикалық әдістер:

Қант диабеті ангиопатиясы

• Бүйрек пен іш қуысының ультрадыбыстық зерттеуі;
• бүйрек тінінің биопсиясы;
• ЭКГ, эхокардиография;
• Бүйрек тамырларының доплерографиясы;
• Кеуде қуысының, іштің рентгенографиясы;
• қалқанша және паратироидты гормондардың көрсеткіштері.

Қажет болған жағдайда дәрігер науқасты офтальмологпен кеңесуге жібереді (диабеттік ретинопатияны болдырмау үшін), кардиолог (жүрек жеткіліксіздігі және аритмия белгілері болған жағдайда), эндокринолог (негізгі ауруды бақылау үшін), ангиоскоп (гемодиализге қол жеткізу үшін АВ фистуласын жасау).

Диагнозды саралау

Диабеттік нефропатияны нефротикалық синдром мен созылмалы нефритикалық синдромнан ажырату керек.

Науқасты басқару тактикасы

CKD-нің 1 және 2 сатыларының дамуымен, сондай-ақ қан қысымының жоғарылауымен, организмде ақуыздың жеткілікті мөлшерін қабылдау үшін теңдестірілген тамақтану қажет. Күнделікті калорияны эндокринолог немесе диетолог жеке-жеке есептейді. Диета ағзаға берілген тұз мөлшерінің міндетті түрде азаюын қамтиды (күніне 5 г-нан аспайды).

Диетадағы тұздың мөлшерін шектеу - ісіктің дамуын төмендету мүмкіндігі

Физикалық белсенділік режимі жарты сағаттан аптасына 5 ретке дейін орнатылады. Жаман әдеттерден бас тарту (темекі шегу және ішу). 3 айда бір рет зәрде ақуыздың бар-жоғын анықтап, күн сайын қан қысымын өлшеу керек.

Эндокринолог инсулин терапиясының схемасын немесе гипогликемиялық препараттарды қолдануды қайта қарастырады, қажет болған жағдайда белгілі бір препараттың күшін жою немесе қосу арқылы түзету жүргізеді. Бұл өте маңызды, өйткені гипергликемия диабеттік нефропатияның дамуындағы қоздырғышы болып табылады.

Дәрілік терапия

Диабеттік нефропатияны емдеудегі міндетті сәт - бұл қан қысымының қалыпты деңгейге дейін төмендеуі (зәрдегі ақуыз болған кезде қан қысымы 130/80 мм рт.ст.-ден төмен болуы керек). Таңдау дәрілері:

• ACE ингибиторлары (Периндоприл) - қан қысымын төмендетіп қана қоймайды, сонымен бірге несепте шығарылатын ақуыз мөлшерін азайтады.
• Ангиотензин рецепторларының блокаторлары (Лосартан, Эпросартан) - қан қысымын төмендетеді, бүйректің симпатикалық белсенділігін төмендетеді.
• Тиазидті диуретиктер (Индапамид, Клопамид) - ерте кезеңдерде тиімді, сүзу жылдамдығы 30 мл / мин жоғары.
• Тұтқыр диуретиктер (этакрин қышқылы, фуросемид) - нефропатияның айқын көріністерінің кезеңдерінде тағайындалады.
• Бета-блокаторлар (Атенолол, Метапрол).
• Кальций түтігінің блокаторлары (Верапамил).

Төмен тығыздықтағы липопротеиндердің көрсеткіштерін төмендету үшін статиндер (Симвастатин, Аторвастатин) және фибраттар (Ципрофибрат, Фенофибрат) тағайындалады.

Гемодиализ

Қазіргі медициналық әдебиеттерде гемодиализ арқылы қанды тазартуды қашан бастау керек екендігі туралы ұсыныстар жоқ. Қажеттілікті анықтау - қатысушы маманның құзыреті. 2002 жылы Еуропалық практикалық нұсқаулық шығарылды, онда келесі мәліметтер келтірілген:

• Егер гломерулярлық фильтрацияның жылдамдығы 15 мл / мин төмен болса, бір немесе бірнеше көріністермен үйлескенде, ісіну, гипертонияны бақыланбайтын және түзету, тамақтану статусының патологиясы, прогрессиямен сипатталатын болса, диализ арқылы тазарту басталуы керек.
• Қан тазарту, егер оңтайлы терапия жүргізілсе де, қосымша көріністер болмаса да, 6 мл / мин төмен ГФР-мен басталуы керек.
• Ертерек диализ, қаупі жоғары емделушілер үшін.

KDOQI ұсыныстары диализді келесі жағдайларда бастауды ұсынады:

• дәрі-дәрмектермен түзетуге болмайтын айтарлықтай ісіну;
• сүзу жылдамдығы 15 мл / мин кем;
• мочевина - 30 ммоль / л және одан төмен;
• тәбеттің күрт төмендеуі және қалыпты физикалық белсенділік деңгейі;
• қандағы калий 6 ммоль / л-ден аз.

Гемодиализ - бүйрек жеткіліксіздігінде қолданылатын қанды аппараттық тазарту процедурасы

Хирургия

Диабеттік нефропатиямен ауыратын науқасқа жоспарлы немесе жедел операция қажет болуы мүмкін. Қол жеткізусіз жедел диализ үшін уақытша диализ катетері қажет.

Жоспарланған операциялар - артериовенозды фистуланы қалыптастыру, тамырлы протезді имплантациялау, тұрақты немесе перитонеальді катетер. Бүйрек тамырларын стенттеу немесе шарлы ангиопластика да жасалуы мүмкін.

Алдын алу шаралары

Нефропатияның және басқа асқынулардың алдын алудың негізі - қант диабеті үшін өтемақы. Егер патология бұрыннан пайда болса және зәрдегі альбумин анықталса, жағдайдың өршуін былайша баяулату керек:

• қандағы қант көрсеткіштерін өздігінен бақылау;
• күнделікті қан қысымын өлшеу;
• қалыпты қан профиліне оралу;
• дәрілік терапия;
• төмен көмірсулар диетасын ұстану.

Қатты протеинурияның дамуымен келесі ұсыныстарды сақтау керек:

• оңтайлы глицирленген гемоглобинге қол жеткізу (8% -дан төмен);
• қан қысымының индикаторларын түзету (максималды рұқсат етілген көрсеткіштер - 140/90 мм рт.ст.);
• ақуыздың едәуір мөлшерін тамақпен қабылдау.

Өкінішке орай, асқынудың бастапқы кезеңдері ғана қайтымды болып саналады. Қалғандары емделмейді. Мамандар тек аурудың дамуын бәсеңдетіп, пациенттің оңтайлы жағдайын сақтай алады. Уақытылы диагноз қою және дәрігердің кеңесіне құлақ асу ауру адамдар үшін жағымды нәтиженің кепілі болып табылады.