Диабеттік кетоацидоз - инсулин тапшылығымен байланысты диабеттің декомпенсацияланған түрі. Ауру қан глюкозасы мен кетон денелерінің көбеюімен бірге жүреді. DKA қант диабетімен ауыратын науқастардағы метаболикалық жеткіліксіздіктің нәтижесінде пайда болады және жиі кездесетін асқыну болып табылады.
Кетоацидоз дегеніміз не?
«Ацидоз» латын тілінен «қышқыл» деп аударылған және дененің қышқыл-негіз балансының қышқылдық деңгейінің жоғарылауына ауысуын білдіреді. Бұл процестің себебі кетон денелерінің концентрациясының жоғарылауы болғандықтан, «ацидоз» сөзіне «кето» префиксі қосылады.
Метаболикалық теңгерімсіздік пен қант диабеті арасында қандай байланыс бар? Түсіндіруге тырысайық. Әдетте энергияның негізгі көзі - ағзаға тағаммен енетін глюкоза. Жетіспейтін сома бұлшықеттерде және бауырда жинақталған гликогенмен толтырылады.
Гликоген қоры шектеулі болғандықтан және оның көлемі шамамен бір тәулікке есептелгендіктен, бұл май қорларының айналымы. Май глюкозаға бөлініп, оның жетіспеушілігін өтейді. Майлардың ыдырау өнімі кетондар немесе кетон денелері - ацетон, ацетоацетикалық және бета-гидроксибутир қышқылы болып табылады.
Ацетон концентрациясының жоғарылауы жаттығулар кезінде, диета кезінде, майлы тағамдардың басым мөлшері және көмірсулардың ең аз мөлшері бар теңгерімсіз тамақтану кезінде пайда болуы мүмкін. Сау денеде бұл процесс бүйректерге зақым келтірмейді, олар кетон денелерін тез арада кетіреді, ал РН тепе-теңдігі бұзылмайды.
Қант диабетімен ауыратын науқасқа ауруын қалай басқаруға болатындығы туралы нұсқау беру керек: ол қант деңгейін бақылауды және тағамға байланысты инсулин мөлшерін есептеуді үйренуі керек
Диабеттік кетоацидоз тіпті қалыпты тамақтану және физикалық белсенділіктің болмауымен де тез дамиды. Мұның себебі инсулиннің жетіспеушілігінде немесе оның болмауында жатыр, өйткені онсыз глюкоза жасушаларға ене алмайды. Глюкоза жеткілікті болған кезде «молшылықтың ортасында аштық» жағдайы болады, бірақ оны қолдануға ешқандай жағдайлар болмайды.
Май мен гликоген процеске әсер етпейді, глюкоза деңгейі көтеріле береді. Гипергликемия жоғарылайды, майдың бөліну жылдамдығы артады, нәтижесінде кетон денелерінің концентрациясы қауіпті болады. Бүйрек шекарасының жоғарылауымен глюкоза зәр шығару жүйесіне түседі және бүйректермен белсенді түрде шығарылады.
Бүйрек мүмкіндіктері шегінде жұмыс істейді, кейде жеңе алмайды, ал сұйықтық пен электролиттердің айтарлықтай мөлшері жоғалады. Сұйықтықтың едәуір жоғалуына байланысты тіндерде қанның коагуляциясы және оттегі ашуы пайда болады. Тіндік гипоксия қанда сүт қышқылы (лактат) пайда болуына ықпал етеді, бұл сүт қышқылды команың дамуына әкеледі, сүт қышқылы.
Қанның PH көрсеткіші орташа есеппен 7,4 құрайды, ал оның мәні 7-ден төмен болса, адам өміріне тікелей қауіп төнеді. Диабеттік кетоацидоз бірнеше сағат ішінде мұндай төмендеуге әкелуі мүмкін, ал кетоацидотикалық кома бір күн ішінде немесе одан да көп уақыт ішінде пайда болады.
Себептері
Жедел декомпенсация жағдайы қант диабетінің кез-келген түріне инсулин жетіспеушілігінен туындауы мүмкін. 1 типті қант диабеті, әдетте, абсолютті инсулин тапшылығымен бірге жүреді. 2 типті қант диабетінде салыстырмалы инсулин тапшылығы дамиды.
Диабеттік кетоацидоз, егер науқас өзінің ауырып жатқандығын әлі білмесе және емделмесе, 1 типті қант диабетінің алғашқы белгілері болып табылады. Пациенттердің үштен бірінде бастапқы қант диабеті осылай диагноз қойылған.
Кетоацидоз инсулиннің қатты жетіспеушілігімен және қандағы глюкозаның күрт жоғарылауымен ғана пайда болады.
Кетоацидоздың дамуына бірнеше фактор себеп болуы мүмкін, атап айтқанда:
Әйелдердегі қандағы қанттың нормасы- инсулин қабылдау кезіндегі қателіктер - дұрыс емес дозалану, жарамдылық мерзімі өткен дәрілерді қолдану, инсулин шприцінің немесе сорғының күтпеген жерден істен шығуы;
- медициналық қателік - пациенттің инсулинді инъекцияға деген айқын қажеттілігімен қандағы қантты төмендететін таблетка препараттарын тағайындау;
- қандағы қантты жоғарылататын инсулин антагонистік препараттарды қабылдау - гормондар мен диуретиктер;
- диетаны бұзу - тамақтану арасындағы үзілістердің артуы, диетадағы жылдам көмірсулардың көп болуы;
- инсулинге сезімталдықты төмендететін антипсихотиктермен емдеу;
- алкогольге тәуелділік және адекватты емдеуге кедергі келтіретін жүйке аурулары;
- инсулин терапиясының орнына балама, халықтық емдеу әдістерін қолдану;
- қатар жүретін аурулар - эндокриндік, жүрек-тамыр, қабыну және жұқпалы;
- жарақаттар мен операциялар. Бұрын диабетпен ауырмаған адамдарда ұйқы безіне жасалған операциядан кейін инсулинді өндіру процесі бұзылуы мүмкін;
- жүктілік, әсіресе жиі құсуымен ауыр токсикозбен бірге жүреді.
100 пациенттің 25-де қант диабетіндегі кетоацидоздың себебі идиопатиялық болып табылады, өйткені кез-келген фактормен байланысты орнату мүмкін емес. Оқушылар мен жасөспірімдерде инсулинге қажеттіліктің жоғарылауы гормоналды түзету және жүйке күйзелісі кезеңінде пайда болуы мүмкін.
Сондай-ақ, суицидтік мақсаттары бар инсулинді тағайындаудан қасақана бас тарту жағдайлары жиі кездеседі. 1 типті қант диабетімен ауыратын жастар көбінесе өз-өзіне қол жұмсауға тырысады.
Жіктелуі және белгілері
Кетоацидоз үш сатыда дамиды:
- кетоацидотикалық прекома, 1 кезең;
- кетоацидотикалық команың басталуы, 2 кезең;
- толық кетоацидотикалық кома, 3 кезең.
Көп жағдайда, біріншіден соңғы сатысына дейін, шамамен 2,5-3 күн өтеді. Ерекшеліктер бар, кома бір күннен кейін пайда болады. Қандағы глюкозаның жоғарылауымен және метаболизмнің бұзылуымен бірге клиникалық көрініс айқындала түседі.
Диабеттік кетоацидоздың белгілері ерте және кеш болып бөлінеді. Біріншіден, гипергликемия белгілері бар:
- құрғақ аузы, үнемі шөлдеу сезімі;
- жиі зәр шығару
- салмақ жоғалту және әлсіздік.
Диабеттік кетоацидотикалық кома - гипергликемиялық команың бір түрі және мыңдаған пациенттердің шамамен 40-ында кездеседі.
Содан кейін кетон өндірісінің жоғарылауына тән белгілер бар - тыныс алу ырғағының өзгеруі, бұл Куссмаул тынысы деп аталады. Адам әдеттегіден гөрі ауамен тыныс алғанда терең және шуылмен дем ала бастайды. Сонымен қатар, аузынан ацетонның иісі, жүрек айнуы және құсу бар.
Жоғарыда аталған барлық белгілер шұғыл госпитализацияға нұсқау болып табылады. Кетоацидоздың көріністері басқа ауруларға ұқсас болғандықтан, науқас жиі хирургиялық немесе жұқпалы аурулар ауруханасына жеткізіледі. Сондықтан пациенттің қандағы қантты алдын-ала өлшеу және зәрде кетон денелерінің болуын тексеру өте маңызды.
Кетоацидозбен ауыратын науқастарда асқынулар пайда болуы мүмкін - өкпе ісінуі, әр түрлі локализацияның тромбозы, пневмония және церебральды ісіну.
Диагностика
Науқастың шағымдары мен тексерулерінің негізінде бастапқы диагноз және кетоацидоз курсын нашарлататын жүйелік аурулардың болуы белгіленеді. Қарау кезінде тән белгілер байқалады: ацетонның иісі, іштің пальпациясы кезінде ауырсыну, ингибирленген реакциялар. Қан қысымы әдетте төмен.
Диагнозды және дифференциалды диагнозды растау үшін қан мен зәрді зертханалық зерттеу жүргізіледі. Қандағы глюкозаның мөлшері 13,8-ден жоғары болған кезде кетоацидоздың дамуы туралы айтуға болады, 44 және одан жоғары индикатордың мәні пациенттің алдын-ала жағдайын көрсетеді.
Кетоацидоздағы зәрдегі глюкоза деңгейі 0,8 және одан жоғары. Егер зәр шығарылмаса, оларға қан сарысуын қолданумен арнайы сынақ жолақтары қолданылады. Қандағы мочевинаның жоғарылауы бүйрек функциясының бұзылуын және сусыздануды көрсетеді.
Кетоацидоздың дамуын ұйқы безінің ферменттерінің амилаза деңгейімен бағалауға болады. Оның белсенділігі сағатына 17 бірліктен жоғары болады.
Кетоацидоз кезінде натрий хлоридінің изотоникалық ерітіндісімен инфузиялық терапия жүргізіліп, инсулин инъекциясын жасаңыз
Гипергликемияның әсерінен диурез жоғарылағандықтан, қандағы натрий деңгейі 136-дан төмен түседі. Диабеттік кетоацидоздың алғашқы кезеңдерінде калий көрсеткіші 5,1-ден асып кетеді. Сусызданудың дамуымен калий концентрациясы біртіндеп төмендейді.
Қан бикарбонаттары нормада қышқыл-негіз тепе-теңдігін сақтайтын сілтілік буфердің рөлін атқарады. Қанның кетондармен күшті қышқылдануымен бикарбонаттардың мөлшері азаяды, кетоацидоздың соңғы сатыларында 10-нан аз болуы мүмкін.
Катиондар (натрий) мен аниондардың (хлор, бикарбонаттар) қатынасы әдетте шамамен 0 құрайды. Кетон денелерінің пайда болуымен анион аралығы айтарлықтай артуы мүмкін.
Қандағы көміртегі диоксиді мөлшерінің азаюымен церебральды айналым қышқылдықтың орнын толтыру үшін бұзылады, бұл айналу мен ессіздікке әкелуі мүмкін.
Қажет болса, науқастарға дегидратация фонында инфарктты болдырмау үшін электрокардиограмма тағайындалады. Өкпе инфекциясын болдырмау үшін кеуде қуысына рентген жасаңыз.
Дифференциалды (айырым) диагностика кетоацидоздың басқа түрлерімен - алкогольді, аш және сүт қышқылымен (сүт ацидозы) жүргізіледі. Клиникалық көрініс этил және метанолмен, паралдегидпен, салицилаттармен (аспирин) улану кезінде ұқсас белгілерге ие болуы мүмкін.
Емдеу
Диабеттік кетоацидозға арналған терапия тек стационарлық жағдайда жүргізіледі. Оның негізгі бағыттары:
- инсулинді алмастыратын терапия;
- инфузиялық терапия - қалпына келтіру (жоғалған сұйықтық пен электролиттерді толтыру), РН түзету;
- қатар жүретін ауруларды емдеу және жою.
Қышқыл-негіз балансы, немесе PH - көптеген аурулардың пайда болу ықтималдығын анықтайтын маңызды факторлардың бірі; оның бір бағытта немесе басқа бағытта ауытқуымен органдар мен жүйелердің қызметі бұзылып, дене қорғансыз болады
Ауруханада болған кезде науқас келесі жоспарға сәйкес өмірлік белгілердің үнемі бақыланып отырады:
- глюкозаның жылдам анализі - сағат сайын, қант индексі 14-ке дейін, содан кейін қан әр үш сағат сайын шығарылады;
- зәр анализі - күніне 2 рет, екі күннен кейін - 1 рет;
- натрий мен калийге арналған қан плазмасы - күніне 2 рет.
Зәр шығару функциясын бақылау үшін зәр шығару катетері енгізілген. Науқас есін жиып, қалыпты зәр шығару қалпына келген кезде катетер алынып тасталады. Әр 2 сағат сайын немесе одан да жиі қан қысымы, импульс және дене температурасы өлшенеді.
Таратқышы бар арнайы катетер көмегімен орталық веналық қысым (оң жақ атриумдағы қан қысымы) бақыланады. Осылайша, қанайналым жүйесінің жағдайы бағаланады. Электрокардиограмма үздіксіз немесе күніне бір рет орындалады.
Госпитализацияға дейін де диабетикке натрий хлоридін көктамыр ішіне 1 литр / сағат көлемінде және бұлшықетке қысқа инсулин - 20 дозаны енгізу керек екенін білу керек.
Инсулинмен емдеу
Инсулинмен емдеу - кетоацидоздың дамуына әкелетін патологиялық процестерді жоя алатын негізгі әдіс. Инсулин деңгейін көтеру үшін қысқа дозада сағатына 4-6 бірл. Бұл майлардың ыдырауы мен кетондардың түзілуіне, демек бауыр арқылы глюкозаның бөлінуіне көмектеседі. Нәтижесінде гликоген өндірісі артады.
Сондай-ақ, инсулин науқасқа тамшылау әдісімен үздіксіз режимде енгізіледі. Инсулиннің адсорбциясын болдырмас үшін емдеу сарысуына альбумин, натрий хлориді және пациенттің 1 мл қаны қосылады.
Инсулин мөлшерін өлшеу нәтижелеріне байланысты реттеуге болады. Алғашқы екі-үш сағатта күтілетін әсер болмаған жағдайда, доза екі есеге артады. Алайда қандағы қантты тез төмендетуге қатаң тыйым салынады: сағатына 5,5 моль / л концентрациясының төмендеуі церебральды ісінудің дамуына қауіп төндіреді.
Регидрация
Сұйықтық қорын толтыру үшін натрий хлоридімен 0,9% тұзды тұндырады. Қандағы натрий деңгейі жоғарылаған жағдайда 0,45% ерітінді қолданылады. Сұйықтықтың жетіспеушілігін жою кезінде бүйрек қызметі біртіндеп қалпына келеді, қандағы қант тез төмендейді. Артық глюкоза несеппен белсенді түрде шығарыла бастайды.
Тұзды енгізу арқылы CVP (орталық веноздық қысым) бақылау қажет, өйткені шығарылған зәр мөлшері оларға байланысты болады. Сондықтан, айтарлықтай сусыздану жағдайында да, енгізілген сұйықтықтың мөлшері бір литрден асатын несеп шығаратын көлемнен аспауы керек.
2 типті қант диабеті 10 пациенттің 9-ында кездеседі және көбінесе қарт адамдарға әсер етеді
Тәулігіне инъекцияға арналған тұздың мөлшері науқастың салмағының 10% аспауы керек. Жоғарғы қан қысымының төмендеуімен (80-ден төмен) қан плазмасы тұндырылады. Калий жетіспеушілігімен ол зәр шығару қызметі қалпына келгеннен кейін ғана тағайындалады.
Емдеу кезінде калий деңгейі жасушаішілік кеңістікке оралуына байланысты бірден көтерілмейді. Сонымен қатар, тұзды ерітінділерді қабылдау кезінде электролиттердің несеппен табиғи ысыраптары болады. Алайда, жасушаларда калий қалпына келтірілгеннен кейін оның қандағы құрамы қалыпқа келеді.
Қышқылдықты түзету
Қандағы қанттың қалыпты мөлшері және ағзадағы сұйықтықтың жеткілікті мөлшері кезінде қышқылдық-негіздік тепе-теңдік біртіндеп тұрақтанады және сілтіленуге ауысады. Кетон денелерінің түзілуі тоқтайды, қалпына келтірілген шығарылған жүйе оларды жоюға сәтті көмектеседі.
Сондықтан қосымша шаралар қажет емес: пациент минералды суды немесе ас содасының ерітіндісін ішпеуі керек. Тек кейбір жағдайларда, қанның қышқылдығы 7-ге, ал бикарбонаттар деңгейі - 5-ке дейін төмендеген кезде, натрий бикарбонатының инфузиясы көрсетілген. Егер қанның сілтіленуі жоғары қарқынмен қолданылса, терапияның әсері керісінше болады:
- жұлын ішіндегі тіндік гипоксия мен ацетон жоғарылайды;
- қысым азаяды;
- кальций мен калий тапшылығы артады;
- инсулин функциясы бұзылған;
- кетон денелерінің түзілу жылдамдығы артады.
Қорытындылай келе
Қант диабеті тарихы адамзат тарихынан басталды. Бұл туралы біздің дәуірімізге дейін адамдар білген, Ежелгі Египеттің, Месопотамияның, Римнің және Грецияның сақталған қолжазбалары дәлел.Сол алғашқы жылдары ем шөптермен ғана шектелген, сондықтан пациенттер азап пен өлімге душар болатын.
1922 жылдан бастап, инсулин алғаш қолданылған кезде, ауыр ауруды жеңуге болады. Нәтижесінде инсулинге мұқтаж пациенттердің миллиондаған долларлық армиясы диабеттік комадан мезгілсіз қайтыс болудан сақтанды.
Бүгінгі таңда қант диабеті және оның асқынулары, соның ішінде кетоацидоз, емделеді және қолайлы болжамға ие. Дегенмен, медициналық көмек уақтылы және жеткілікті болуы керек екенін есте ұстаған жөн, өйткені кешіктірілген кезде науқас тез комаға түседі.
Диабеттік кетоацидоздың алдын-алу және өмір сүру сапасын жақсарту үшін инсулин енгізуге арналған құрылғыларды дұрыс қолдану және қандағы қант деңгейін үнемі бақылауда ұстау қажет. Сау болыңыз!
