Қант диабетінің қорқынышты, бірақ нашар зерттелген асқынуларының бірі - гиперосмолярлық кома. Оның пайда болу және даму механизмі туралы пікірталастар әлі де бар.
Ауру өткір емес, диабетиктердің жағдайы сананың алғашқы бұзылуынан екі апта бұрын нашарлауы мүмкін. Көбінесе кома 50 жастан асқан адамдарда кездеседі. Дәрігерлер науқаста қант диабеті бар екендігі туралы ақпарат болмаған кезде дереу дұрыс диагноз қою мүмкін емес.
Ауруханаға кеш түскендіктен, диагноз қоюдағы қиындықтар, дененің қатты нашарлауы, гиперосмолярлық команың өлім деңгейі 50% дейін.
>> Диабеттік кома - оның түрлері, жедел көмек және оның салдары.
Қант диабеті және қысымның жоғарылауы - бұрынғы нәрсе
- Қантты қалыпқа келтіру -95%
- Веналық тромбозды жою - 70%
- Күшті жүрек соғысын жою -90%
- Жоғары қан қысымынан құтылу - 92%
- Күндізгі қуаттың жоғарылауы, түнгі ұйқының жақсаруы -97%
Гиперосмолярлық кома дегеніміз не
Гиперосмолярлық кома - бұл сананың жоғалуы және барлық жүйелердегі бұзылулар: рефлекстер, жүрек қызметі және терморегуляцияның төмендеуі, несеп шығарылуын тоқтатады. Бұл кезде адам өмір мен өлімнің шекарасында тура келеді. Барлық осы бұзылулардың себебі қанның гиперосмолярлығы, яғни оның тығыздығының қатты жоғарылауы болып табылады (нормасы 275-295 болатын 330 мкмоль / л).
Команың бұл түрі жоғары қан глюкозасымен, 33,3 ммоль / л-ден жоғары және қатты сусызданумен сипатталады. Сонымен бірге кетоацидоз жоқ - кетон денелері сынамалар арқылы зәрде анықталмайды, диабеттік науқастың тынысы ацетонның иісі болмайды.
Халықаралық жіктеуге сәйкес гиперосмолярлық кома су-тұз алмасуының бұзылуы ретінде жіктеледі, ICD-10 коды E87.0.
Гиперосмолярлық жағдай комаға әкеледі, сирек, медициналық тәжірибеде жылына 3300 науқасқа 1 жағдай келеді. Статистикаға сәйкес, науқастың орташа жасы 54 жаста, ол инсулинге тәуелді емес 2 типті қант диабетімен ауырады, бірақ оның ауруын басқармайды, сондықтан оның бірқатар асқынулары бар, оның ішінде бүйрек қызметі бұзылған диабеттік нефропатия. Комадағы науқастардың үштен бірінде қант диабеті ұзаққа созылған, бірақ диагноз қойылмаған, және сәйкесінше осы уақытқа дейін емделмеген.
Кетоацидотикалық комамен салыстырғанда гиперосмолярлық кома 10 есе аз кездеседі. Көбінесе, оның көріністерін, тіпті оңай сатысында да, диабетиктердің өзі де, тіпті байқамай да тоқтатады - олар қандағы глюкозаны қалыпқа келтіреді, көп іше бастайды және бүйрек проблемаларына байланысты нефрологқа жүгінеді.
Даму себептері
Гиперосмолярлық кома келесі факторлардың әсерінен қант диабетімен ауырады:
- Күйіп қалу, диуретиктерді ұзақ қолдану немесе құсу мен диареямен бірге жүретін ішек инфекцияларының салдарынан қатты деградация.
- Диетаны сақтамау, инсулин тапшылығы, қантты төмендететін дәрілерді жиі жібермеу, ауыр инфекциялар немесе физикалық күш салу, жеке инсулин өндіруді тежейтін гормоналды препараттармен емдеу.
- Диагноз қойылмаған диабет.
- Дұрыс емделусіз бүйректің ұзақ мерзімді инфекциясы.
- Дәрігерлер пациенттегі қант диабеті туралы білмеген кезде гемодиализ немесе тамыр ішілік глюкоза.
Патогенез
Гиперосмолярлық команың басталуы әрдайым ауыр гипергликемиямен бірге жүреді. Глюкоза тамақтан қанға енеді және бір мезгілде бауыр арқылы шығарылады, оның ұлпаларға енуі инсулинге төзімділікке байланысты қиындайды. Бұл жағдайда кетоацидоз пайда болмайды және оның болмау себебі әлі нақты анықталған жоқ. Кейбір зерттеушілер команың гиперосмолярлық формасы инсулин майлардың ыдырауы мен кетон денелерінің пайда болуының алдын алу үшін жеткілікті болғанда дамиды деп есептейді, бірақ бауырдағы гликогеннің бұзылуын глюкозаның пайда болуына жол бермеу үшін аз. Басқа нұсқа бойынша, май қышқылдарының май тінінен шығуы гиперосмолярлық бұзылулардың басында гормондардың жетіспеушілігіне байланысты - соматропин, кортизол және глюкагон.
Гиперосмолярлық комаға әкелетін одан әрі патологиялық өзгерістер белгілі. Гипергликемия прогрессиясымен зәр көлемі артады. Егер бүйрек қалыпты жұмыс істесе, онда 10 ммоль / л шегі асып кеткенде, несепте глюкоза шығарыла бастайды. Бүйрек функциясының бұзылуымен бұл процесс әрдайым жүрмейді, содан кейін қанда қант жиналады, бүйректе кері сіңірудің бұзылуына байланысты зәр мөлшері артады, дегидратация басталады. Сұйықтық жасушалар мен олардың арасындағы кеңістікті қалдырады, айналымдағы қан көлемі азаяды.
Ми жасушаларының сусыздануына байланысты неврологиялық белгілер пайда болады; қанның коагуляциясының жоғарылауы тромбозды тудырады, ағзаларды жеткіліксіз қанмен қамтамасыз етеді. Дегидратацияға жауап ретінде альдостерон гормонының түзілуі артады, бұл натрийдің қандағы зәрге түсуіне жол бермейді, гипернатемия дамиды. Ол, өз кезегінде, қан кетулер мен мидың ісінуін тудырады - кома пайда болады.
Белгілері мен белгілері
Гиперосмолярлық команың дамуы бір-екі аптаға созылады. Өзгерістің басталуы қант диабеті өтемінің нашарлауына байланысты, содан кейін дегидратация белгілері қосылады. Ақыр соңында, жоғары қанның осмолярлығының неврологиялық белгілері мен салдары пайда болады.
| Симптомдардың пайда болу себептері | Гиперосмолярлық комаға дейінгі сыртқы көріністер |
| Қант диабетін декомпенсациялау | Шөлдеу, жиі зәр шығару, құрғақ, қышу, шырышты қабаттардағы ыңғайсыздық, әлсіздік, үнемі шаршау. |
| Сусыздандыру | Салмақ пен қысым төмендейді, аяқтар қатып қалады, тұрақты құрғақ аузы пайда болады, терісі бозғылт және салқын болады, икемділігі жоғалады - екі саусақпен бүктеуден кейін тері әдеттегіден баяуырақ тегістеледі. |
| Мидың бұзылуы | Бұлшықет топтарындағы әлсіздік, параличке дейін, рефлекстердің қысымы немесе гиперрефлексия, құрысулар, галлюцинация, эпилепсияға ұқсас ұстамалар. Науқас қоршаған ортаға жауап беруді тоқтатады, содан кейін есін жоғалтады. |
| Басқа мүшелердегі ақаулар | Іш қату, аритмия, жылдам пульс, таяз тыныс. Зәр шығару азаяды, содан кейін толық тоқтайды. Температура терморегуляцияның бұзылуына байланысты жоғарылауы мүмкін, инфаркт, инсульт, тромбоз болуы мүмкін. |
Гиперосмолярлық комамен барлық органдардың қызметі бұзылғандықтан, бұл жағдайды инфаркт немесе маскүнем немесе ауыр инфекцияның дамуына ұқсас белгілері бар. Церебральды ісінудің салдарынан күрделі энцефалопатия күдіктенуі мүмкін. Дұрыс диагноз қою үшін дәрігер пациенттің тарихындағы қант диабеті туралы немесе оны талдау үшін уақытында анықтау керек.
Қажетті диагностика
Диагноз белгілерге, зертханалық диагнозға және қант диабетіне негізделген. Бұл ауру 2 типті егде жастағы адамдарда жиі кездесетініне қарамастан, гиперосмолярлық кома, жасына қарамастан, 1 типте дамуы мүмкін.
Әдетте диагноз қою үшін қан мен зәрді кешенді тексеру қажет:
| Талдау | Гиперосмолярлық бұзылулар | |
| Қандағы глюкоза | Біршама өсті - 30 ммоль / л-ден асып кететін сандарға, кейде 110-ға дейін. | |
| Плазманың осмолярлығы | Гипергликемия, гипернатремия, мочевина азотының 25-тен 90 мг% -ке артуына байланысты нормадан едәуір асып түседі. | |
| Зәрдегі глюкоза | Ауыр бүйрек жеткіліксіздігі болмаған жағдайда анықталады. | |
| Кетон денелері | Сарысуда да, зәрде де анықталмады. | |
| Плазмалық электролиттер | натрий | Егер мөлшерде деградация дамыған болса, оның мөлшері артады; Дегидратацияның орта сатысында қалыпты немесе сәл төмен, сұйықтық тіндерді қанға қалдырады. |
| калий | Жағдай керісінше: су клеткаларды тастап кетсе, ол жетеді, содан кейін тапшылық пайда болады - гипокалиемия. | |
| Қанның толық есебін жүргізу | Гемоглобин (Hb) және гематокрит (Ht) жиі жоғарылайды, инфекцияның айқын белгілері болмаған кезде лейкоциттер (WBC) қалыптыдан гөрі жоғарырақ. | |
Жүректің қаншалықты зақымдалғанын және оның реанимацияға шыдай алатындығын білу үшін ЭКГ жасалады.
Төтенше алгоритм
Егер диабеттік науқас есінен танып қалса немесе жеткіліксіз болса, бірінші кезекте жедел жәрдем шақыру керек. Гиперосмолярлы комаға жедел көмек көрсетілуі мүмкін тек реанимация бөлімінде. Науқас ол жерге тезірек жеткізіледі, оның өмір сүру мүмкіндігі жоғарылайды, аз мүшелер зақымданады және тезірек қалпына келе алады.
Жедел жәрдемді күту кезінде сізге:
- Науқасты оның жағына қойыңыз.
- Мүмкін болса, жылу шығынын азайту үшін оны ораңыз.
- Тыныс алуды және жүрек соғуын бақылаңыз, қажет болған жағдайда жасанды тыныс алуды және жанама жүрек массажын бастаңыз.
- Қандағы қантты өлшеңіз. Артық мөлшерде болған жағдайда қысқа инсулин енгізіңіз. Егер глюкометр болмаса және глюкоза туралы мәліметтер болмаса, сіз инсулинді енгізе алмайсыз, бұл әрекет пациенттің гипогликемияға ұшырауына алып келуі мүмкін.
- Мүмкіндік пен дағды болса, тұзды тамшылатып тамшысын салыңыз. Басқару жылдамдығы - бұл секундына төмендеу.
Қант диабетімен ауыратын науқас интенсивті терапияға түскен кезде диагноз қою үшін жедел тексерулерден өтеді, қажет болған жағдайда желдеткішке қосылып, зәрдің шығуын қалпына келтіреді, есірткіні ұзақ уақыт қабылдау үшін тамырға катетер орнатады.
Науқастың жағдайы үнемі бақыланады:
- Глюкоза сағат сайын өлшенеді.
- Әр 6 сағат сайын - калий және натрий деңгейі.
- Кетоацидоздың алдын алу үшін кетон денелері мен қанның қышқылдығы бақыланады.
- Шығарылған зәрдің мөлшері тамшылар салынған уақытқа есептеледі.
- Көбінесе импульсті, қысым мен температураны тексеріңіз.
Емдеудің негізгі бағыттары - су-тұз балансын қалпына келтіру, гипергликемияны жою, қатар жүретін аурулар мен бұзылуларды емдеу.
Электролиттердің дегидратациясы мен толықтырылуын түзету
Денедегі сұйықтықты қалпына келтіру үшін көлемді ішілік инфузия жүргізіледі - тәулігіне 10 литрге дейін, бірінші сағатта - 1,5 литрге дейін, содан кейін сағатына енгізілетін ерітіндінің көлемі біртіндеп 0,3-0,5 литрге дейін азаяды.
Препарат зертханалық зерттеулер кезінде алынған натрий көрсеткіштеріне байланысты таңдалады:
| Натрий, мк / л | Регидратациялық ерітінді | Шоғырлану% |
| 145-тен аз | Натрий хлориді | 0,9 |
| 145-тен 165-ке дейін | 0,45 | |
| 165-тен жоғары | Глюкоза ерітіндісі | 5 |
Сусыздануды түзетумен жасушалардағы су қорын қалпына келтірумен қатар, қан мөлшері де артады, ал гиперосмолярлық күй жойылып, қандағы қант деңгейі төмендейді. Регидрация глюкозаны міндетті түрде бақылайды, өйткені оның күрт төмендеуі қысымның немесе церебральды ісінудің тез төмендеуіне әкелуі мүмкін.
Несеп пайда болған кезде ағзадағы калий қорын толтыру басталады. Әдетте бұл калий хлориді, бүйрек қызметі бұзылған жағдайда - фосфат. Препараттың концентрациясы мен көлемі калий үшін жиі кездесетін қан анализінің нәтижелері бойынша таңдалады.
Гипергликемиямен күрес
Қандағы глюкоза инсулин терапиясымен түзетіледі, инсулин қысқа әсер етеді, ең аз мөлшерде, ең дұрысы үздіксіз инфузия. Гипергликемия өте жоғары болған кезде гормонды 20 данаға көктамыр ішіне енгізу керек.
Ауыр дегидратация кезінде судың тепе-теңдігі қалпына келмейінше инсулинді қолдануға болмайды, ол кезде глюкоза тез төмендейді. Егер қант диабеті және гиперосмолярлы кома қатар жүретін аурулармен асқынса, инсулин әдеттегіден көбірек талап етілуі мүмкін.
Емдеудің осы кезеңінде инсулин енгізу науқастың өмір бойы қабылдауына көшуге тура келеді дегенді білдірмейді. Көбінесе, жағдай тұрақтанғаннан кейін, 2 типті қант диабеті диетаны (диабеттің 2 типіне арналған диета) және қантты төмендететін препараттарды қабылдау арқылы өтеледі.
Қоздырғышты бұзатын терапия
Осмолярлықты қалпына келтірумен қатар, орын алған немесе күдікті бұзушылықтарды түзету жүзеге асырылады:
- Гепаринді енгізу арқылы гиперкоагуляция жойылады және тромбоздың алдын алады.
- Егер бүйрек қызметі жеткіліксіз болса, гемодиализ жасалады.
- Егер гиперосмолярлы комаға бүйректің немесе басқа мүшелердің инфекциясы себеп болса, антибиотиктер тағайындалады.
- Глюкокортикоидтар шокқа қарсы терапия ретінде қолданылады.
- Емдеудің соңында витаминдер мен минералдар олардың жоғалуын өтеу үшін тағайындалады.
Күту керек - болжам
Гиперосмолярлық команың болжамы көбінесе медициналық көмектің басталу уақытына байланысты. Уақытылы емдеумен сананың бұзылуын болдырмауға немесе уақытында қалпына келтіруге болады. Кешіктірілген терапия салдарынан команың бұл түрімен ауыратындардың 10% -ы қайтыс болады. Қалған өлім жағдайларының себебі қартайғандық, ұзақ мерзімді компенсацияланбаған қант диабеті, осы уақыт ішінде жинақталған аурулардың «букеті» - жүрек және бүйрек жетіспеушілігі, ангиопатия болып табылады.
Гиперосмолярлық комамен өлім көбінесе гиповолемияға байланысты - қан көлемінің төмендеуіне байланысты. Ағзада бұл ішкі ағзалардың, ең алдымен патологиялық өзгерістері бар органдардың жеткіліксіздігін тудырады. Сондай-ақ, церебральды ісіну және өлімге әкелетін жаппай тромбоздар аяқталуы мүмкін.
Егер терапия уақтылы және тиімді болса, қант диабетімен ауыратын науқас есіне түседі, кома белгілері жоғалады, глюкоза мен қанның осмолитикасы қалыпқа келеді. Комадан шыққан кездегі неврологиялық патологиялар бірнеше күннен бірнеше айға дейін созылуы мүмкін. Кейде функциялардың толық қалпына келмеуі мүмкін, паралич, сөйлеу проблемалары, психикалық бұзылулар сақталуы мүмкін.
