Диабеттік кетоацидоз

Кетоацидоз - бұл диабеттің жедел асқынуы. Бұл олардың ауруын бақылауға үйретілмеген науқастарда дамиды. Мақаланы оқығаннан кейін балалар мен ересектердегі диабеттік кетоацидозды емдеу туралы симптомдар туралы барлық нәрсені білесіз. Diabet-Med.Com веб-сайты төмен көмірсулар диетасын ұсынады - 1 және 2 типті қант диабетін бақылаудың тиімді әдісі. Осы диетаны ұстанатын диабетпен ауыратын науқастарда сынақ жолдары көбінесе зәрде және қанда кетондардың (ацетон) болуын көрсетеді. Бұл зиянсыз, және қандағы қант қалыпты болған кезде ештеңе жасамау керек. Зәрдегі ацетон әлі кетоацидоз емес! Бұдан қорқудың қажеті жоқ. Төмендегі мәліметтерді оқыңыз.

Диабеттік кетоацидоз: балалар мен ересектердегі белгілер және емдеу

Инсулин тапшылығы жағдайында жасушалар глюкозаны энергия көзі ретінде пайдалана алмайды. Бұл жағдайда ағза май қорымен бірге тамаққа ауысады. Май бөлінген кезде кетон денелері (кетондар) белсенді түрде шығарылады. Қанда кетондардың көп мөлшері қан айналымында болған кезде, бүйректер оларды ағзадан шығаруға уақыт болмайды, қандағы қышқылдық жоғарылайды. Бұл симптомдарды тудырады - әлсіздік, жүрек айнуы, құсу, шөлдеу және аузынан ацетонның иісі. Егер шұғыл шара қолданылмаса, диабет комаға түсіп, өлуі мүмкін. Сауатты пациенттер жағдайды кетоацидозға қалай жеткізбеу керектігін біледі. Ол үшін ағзадағы сұйықтықтың қорын үнемі толтырып, инсулин инъекциясын жасау керек. Төменде үйде және ауруханада диабеттік кетоацидозды емдеу әдісі егжей-тегжейлі сипатталған. Ең алдымен, сіз зәрдегі ацетон қайдан келетінін және қандай емдеуді қажет ететінін анықтауыңыз керек.

Зәрдегі диабеттік кетоацидоз мен ацетонның айырмашылығы неде?

Орыс тілді елдерде адамдар зәрдегі ацетон, әсіресе балалар үшін қауіпті деп ойлауға дағдыланады. Шынында да, ацетон - бұл құрғақ тазартқыштарда ластаушы заттарды еріту үшін қолданылатын иіссіз зат. Олардың ақыл-ойы бойынша ешкім оны ішке қабылдағысы келмейді. Алайда, ацетон - адам ағзасында кездесетін кетон денелерінің сорттарының бірі. Олардың қандағы және зәрдегі концентрациясы жоғарылайды, егер көмірсулар (гликоген) қоймасы таусылып, организм өзінің май қорымен тамақ ішетін болса. Бұл көбінесе физикалық белсенді жіңішке балаларда, сондай-ақ төмен көмірсулар диетасын ұстанатын диабетиктерге кездеседі.

Зәрдегі ацетон дегидратация болмағанға дейін қауіпті емес. Егер кетондарға арналған сынақ жолдары несепте ацетонның барын көрсетсе, бұл диабетпен ауыратын науқаста төмен көмірсулар диетасынан бас тартуға нұсқау емес. Ересек адам немесе диабеттік бала диетаны ұстануды жалғастыруы керек және жеткілікті сұйықтық ішу керек. Инсулин мен шприцтерді алысқа жасырмаңыз. Төмен көмірсулар диетасына ауысу көптеген диабетиктерге инсулин инъекцияларсыз өз ауруларын басқаруға мүмкіндік береді. Алайда онға ешқандай кепілдік берілмейді. Мүмкін, уақыт өте келе, сіз аз мөлшерде инсулинді енгізуіңіз керек. Зәрдегі ацетон бүйрекке де, басқа ішкі ағзаларға да зиянын тигізбейді, өйткені қандағы қант қалыпты және диабетпен ауыратындардың ағзасы сұйықтық тапшылығын сезбейді. Бірақ егер сіз қанттың жоғарылауын сағынып, оны инсулинді енгізбесеңіз, бұл кетоацидозға әкелуі мүмкін, бұл өте қауіпті. Төменде зәрдегі ацетон туралы сұрақтар мен жауаптар берілген.

Зәрдегі ацетон - қатаң төмен көмірсулар диетасы бар стандартты жағдай. Қандағы қант қалыпты болған кезде бұл зиянды емес. Қазірдің өзінде бүкіл әлемде он мыңдаған диабетиктері ауруды төмен көмірсулармен тамақтанумен басқарады. Ресми медицина клиент пен табысты жоғалтқысы келмейтіндіктен, оны дөңгелекке отырғызады. Зәрдегі ацетонның ешкімге зиян тигізбейтіндігі туралы ешқашан хабарланбаған. Егер бұл кенеттен болған болса, онда біздің қарсыластарымыз бұл туралы дереу айғайлай бастайды.

Диабеттік кетоацидозды пациенттің қандағы қантының мөлшері 13 ммоль / л немесе одан жоғары болғанда ғана диагноз қойып, емдеу керек. Қант қалыпты және көңілді болғанымен, ерекше ештеңе жасау керек емес. Егер сіз қант диабетінің асқынуын болдырмасаңыз, қатаң аз көмірсулы диетаны жалғастырыңыз.

Кетондарға (ацетон) арналған тест жолақтарымен қаныңызды немесе зәріңізді мүлде сынамаңыз. Бұл сынақ жолақтарын үйде сақтамаңыз - сіз тыныш өмір сүресіз. Оның орнына қандағы қант мөлшерін глюкоза өлшегішімен жиі өлшеңіз - таңертең аш қарынға, тамақтан кейін 1-2 сағаттан кейін. Егер қант көтерілсе, тез әрекет етіңіз. Тамақтанғаннан кейін қант 6.5-7 нашар. Сіздің эндокринологыңыз бұл өте жақсы көрсеткіштер деп айтса да, диета немесе инсулин мөлшерін өзгерту қажет. Сонымен қатар, тамақтанғаннан кейін диабеттегі қант 7-ден асып кетсе, әрекет ету керек.

Балалардағы қант диабетін стандартты емдеу қандағы қанттың көбеюіне, дамудың тежелуіне және гипогликемия жағдайларына әкелуі мүмкін. Созылмалы тамырлы асқынулар, әдетте, кейінірек пайда болады - 15-30 жаста. Пациенттің өзі және оның ата-анасы көмірсулармен ауыратын зиянды диетаны енгізетін эндокринологпен емес, осы мәселелермен айналысады. Сіз балаңызды төмен көмірсулармен тамақтануды жалғастыра отырып, сіз дәрігермен келісе аласыз. Қант диабетімен ауыратын адамға ауруханаға баруға рұқсат етпеңіз, оған диета оған сәйкес келмейді. Мүмкіндігінше, төмен көмірсулар диетасын мақұлдайтын эндокринологпен емделіңіз.

Қант диабетімен ауыратындар үшін, басқалар сияқты, көп сұйықтық ішуді әдетке айналдырған жақсы. Күніне 1 кг дене салмағына 30 мл су мен шөп шайларын ішіңіз. Күнделікті норманы ішкеннен кейін ғана ұйықтауға болады. Дәретханаға жиі баруға тура келеді, мүмкін тіпті түнде. Бірақ бүйрек өмір бойы тәртіппен болады. Әйелдер бір айдан кейін сұйықтықты қабылдаудың ұлғаюы терінің сыртқы түрін жақсартады дейді. Қант диабетімен ауыратын адамдарда суық тию, құсу және диареяны қалай емдеу керектігін оқыңыз. Жұқпалы аурулар дегеніміз - қант диабетімен ауыратын науқастарда кетоацидоздың алдын алу үшін арнайы іс-әрекеттерді қажет ететін стандартты емес жағдайлар.

Диабеттік кетоацидоздың қауіптілігі қандай?

Егер қанның қышқылдығы кем дегенде аздап көтерілсе, онда адам әлсіздік сезіне бастайды және комаға түсуі мүмкін. Диабеттік кетоацидозбен де осылай болады. Бұл жағдай шұғыл медициналық араласуды қажет етеді, өйткені бұл көбінесе өлімге әкеледі.

Егер адамға диабеттік кетоацидоз диагнозы қойылған болса, онда бұл мынаны білдіреді:

• қан глюкозасы едәуір артады (> 13,9 ммоль / л);
• қандағы кетон денелерінің концентрациясы жоғарылайды (> 5 ммоль / л);
• сынақ жолағы несепте кетондардың болуын көрсетеді;
• денеде ацидоз пайда болды, яғни. қышқылдық-негіздік тепе-теңдік қышқылдықтың жоғарылауына қарай ауытқып отырды (артериялық қан рН <7,3, 7,35-7,45).

Ресейде 1990-2001 жылдары кетоацидоздың жиілігі 1 типті қант диабеті бар науқастарға жылына 0,2 жағдайды, 2 типті қант диабетімен науқасқа жылына 0,07 жағдайды құрады. Дамыған елдерде бұл көрсеткіш бірнеше есе төмен. Диабеттік кетоацидоздағы өлім-жітім Ресейде - 7-19%, Еуропа мен АҚШ-та - 2-5%.

Қант диабетімен ауыратын барлық науқастар қандағы қантты ауыртпалықсыз өлшеу және инсулиннің дұрыс дозасын таңдау әдістерін білуі керек. Егер диабетик жақсы оқытылған болса, онда кетоацидоз ықтималдығы іс жүзінде нөлге тең болады. Бірнеше онжылдықтар ішінде, қант диабетімен ауырады және сонымен бірге ешқашан диабеттік комаға түспейді - бұл мүлдем шындық.

Кетоацидоздың себептері

Диабетпен ауыратындардағы кетоацидоз организмдегі инсулин тапшылығымен дамиды. Бұл тапшылығы 1 типті қант диабетіндегі «абсолютті» немесе 2 типті қант диабетіндегі «туыстық» болуы мүмкін.

Диабеттік кетоацидоздың даму қаупін арттыратын факторлар:

• Қант диабетімен байланысты аурулар, әсіресе өткір қабыну процестері мен инфекциялар;
• хирургиялық операциялар;
• жарақаттар
• инсулин антагонисті болып табылатын препараттарды қолдану (глюкокортикоидтар, диуретиктер, жыныстық гормондар);
• инсулиннің әсеріне тіндердің сезімталдығын төмендететін дәрілерді қолдану (атипті антипсихотиктер және басқа да препараттар топтары);
• жүктілік (жүкті диабет);
• 2 типті қант диабетінің ұзақ кезеңінде инсулин секрециясының сарқылуы;
• бұрын диабетпен ауырмаған адамдарда панкреэктомия (ұйқы безіне хирургия).

Кетоацидоздың себебі - қант диабетімен ауыратын науқастың дұрыс емес әрекеті:

• инсулин инъекцияларының өткізілуін немесе оларды санкцияланбаған түрде алып тастауды (науқасты дәстүрлі емес қант диабетін емдеу әдісімен «алып кетеді»);
• глюкометр көмегімен қандағы қанттың өте сирек өзін-өзі бақылауы;
• пациент білмейді немесе білмейді, бірақ оның қандағы глюкозаға байланысты инсулин дозасын реттеу ережелерін сақтамайды;
• жұқпалы ауру немесе көмірсулардың қосымша мөлшерін қабылдау салдарынан инсулинге қажеттілік жоғарылады, бірақ ол өтелмеді;
• мерзімі өткен немесе дұрыс сақталмаған инсулин енгізілді;
• инсулинді инъекция әдісі;
• инсулинге арналған шприц-қалам жұмыс істемейді, бірақ пациент оны басқармайды;
• Инсулин сорғысы ақаулы.

Диабеттік кетоацидоздың қайталанған жағдайлары бар науқастардың арнайы тобы - бұл өз-өзіне қол жұмсауға тырысқаны үшін инсулин инъекциясын жіберетіндер. Көбінесе бұл 1 типті қант диабеті бар жас әйелдер. Оларда күрделі психологиялық проблемалар немесе психикалық бұзылулар бар.

Диабеттік кетоацидоздың себебі көбінесе медициналық қателіктер болып табылады. Мәселен, жаңадан диагноз қойылған 1 типті қант диабеті дер кезінде диагноз қойылмаған. Немесе инсулин 2 типті қант диабетінде ұзақ уақытқа кешіктірілді, дегенмен инсулинмен емдеудің объективті көрсеткіштері болған.

Қант диабетіндегі кетоацидоздың белгілері

Диабеттік кетоацидоз әдетте бірнеше күн ішінде дамиды. Кейде - 1 күннен аз уақыт ішінде. Біріншіден, инсулин жетіспеушілігіне байланысты жоғары қандағы қант белгілері жоғарылайды:

• қарқынды шөлдеу;
• жиі зәр шығару;
• құрғақ тері мен шырышты қабық;
• түсініксіз салмақ жоғалту;
• әлсіздік.

Содан кейін олар кетоз симптомдарына қосылады (кетон денелерінің белсенді өндірісі) және ацидоз:

• жүрек айнуы
• құсу
• аузынан ацетонның иісі;
• тыныс алудың ерекше ырғағы - бұл шулы және терең (Куссмаул тынысы деп аталады).

Орталық жүйке жүйесінің депрессия белгілері:

• бас ауруы;
• тітіркену;
• тежелу;
• летаргия;
• ұйқышылдық
• прекома және кетоацидотикалық кома.

Артық кетон денелері асқазан-ішек жолдарын тітіркендіреді. Сондай-ақ, оның жасушалары құрғап, қант диабетінің салдарынан организмдегі калий деңгейі төмендейді. Мұның бәрі асқазан-ішек жолдарының хирургиялық проблемаларына ұқсайтын диабеттік кетоацидоздың қосымша белгілерін тудырады. Міне, олардың тізімі:

• іштің ауыруы
• іштің қабырғасы пальпация кезінде созылады және ауырады;
• перистальтикасы төмендейді.

Әлбетте, біз атап өткен белгілер жедел госпитализацияға нұсқау болып табылады. Бірақ егер олар пациенттің қант мөлшерін өлшеп, зәрді кетон денелеріне тексеру жолағын пайдаланып тексеруді ұмытып кетсе, онда олар қателесіп инфекциялық немесе хирургиялық бөлімге жатқызылуы мүмкін. Бұл жиі болады.

Диабеттік кетоацидоз диагнозы

Госпитальға дейінгі кезеңде немесе қабылдау бөлімінде кетон денелері үшін қант пен зәр үшін жедел қан анализі жасалады. Егер пациенттің зәрі қуыққа кірмесе, кетозды анықтау үшін қан сарысуын қолдануға болады. Бұл жағдайда зәрдегі кетондарды анықтау үшін бір тамшы сарысу сынақ жолағына қойылады.

Науқаста кетоацидоздың дәрежесін анықтау керек және қант диабетінің кетоацидоз немесе гиперосмолярлық синдром қандай асқынуы екенін білу керек пе? Келесі кесте көмектеседі.

Диабеттік кетоацидоз және гиперосмолярлық синдромның диагностикалық критерийлері

Диабеттік кетоацидозды басқа өткір аурулардан ажырату керек (дифференциалды диагноз):

• алкогольді кетоацидоз;
• «Аштық» кетозы;
• сүт ацидозы (қандағы артық сүт қышқылы);
• салицилатпен улану (аспирин, салицил спирті және т.б.);
• метанолмен улану (метил спирті, адамға улы);
• этил спиртімен мас болу;
• паралдегидпен улану.

Диабеттік кетоацидозда қан анализі әрдайым стрессті нейтрофильді лейкоцитозды көрсетеді. Бірақ инфекцияны лейкоцитоз 15х10 ^ 9 / л-ден жоғары болған жағдайда ғана күту керек.

Сонымен қатар, қалыпты немесе тіпті төмендетілген дене температурасы науқастың инфекциялық және қабыну процесінің болмауына әлі де толық кепілдік бермейді. Себебі ацидоз, гипотония және шеткергі вазодиляция (қан тамырларының релаксациясы) оның төмендеуіне ықпал етеді.

Диабеттік кетоацидозды емдеу: дәрігерлер үшін толық ақпарат

Қант диабетіндегі кетоацидозға арналған терапия 5 компоненттен тұрады, олардың барлығы табысты емделу үшін бірдей маңызды. Міне, олардың тізімі:

• инсулинмен емдеу;
• қалпына келтіру (ағзадағы сұйықтық тапшылығын толықтыру);
• электролит бұзылыстарын түзету (калий, натрий және басқа минералдардың тапшылығын толықтыру);
• ацидозды жою (қышқыл-негіз балансын қалыпқа келтіру);
• диабеттің жедел асқынуын тудыруы мүмкін қатар жүретін ауруларды емдеу.

Әдетте, диабеттік кетоацидозбен ауыратын науқас реанимация және реанимация бөліміне жатқызылады. Онда ол келесі схема бойынша өмірлік маңызды көрсеткіштерді бақылап, бақылайды:

1. қандағы глюкозаны жедел талдау - сағатына 1 рет, қандағы қант 13-14 ммоль / л дейін төмендегенше, содан кейін әр анализді әр 3 сағат сайын қайталаңыз;
2. ацетонға зәр анализі - алғашқы 2 күнде күніне 2 рет, содан кейін күніне 1 рет;
3. жалпы қан мен зәрді талдау - қабылдау кезінде бірден жасалады, содан кейін әр 2-3 күн сайын қайталанады;
4. натрий, қан плазмасындағы калий - күніне 2 рет;
5. фосфор - тек созылмалы алкоголизммен ауыратын науқастарда немесе тамақтанудың белгілері болған кезде;
6. Қалдық азот, мочевина, креатинин, сарысуыз хлориді үшін қан анализі - қабылдау кезінде бірден, содан кейін 3 күнде 1 рет;
7. гематокрит, газ анализі және қан рН - күніне 1-2 рет қышқыл-негіз күйі қалыпқа келгенше;
8. диурезді сағаттық бақылау (тұрақты зәр шығару катетері) - дененің дегидратациясы жойылғанға дейін немесе сана қалпына келіп, зәр шығару қалыпты болғанға дейін;
9. орталық веналық қысымды бақылау;
10. қан қысымын, жүрек соғу жиілігін және дене температурасын үздіксіз бақылау (немесе кем дегенде 2 сағат сайын өлшеу);
11. ЭКГ-ті үнемі бақылау (немесе күніне кемінде 1 рет ЭКГ тіркеу);
12. егер инфекцияға күдік болса, тиісті қосымша тексерулер тағайындалады.

Қан плазмасындағы натрий концентрациясын дәлірек анықтау үшін «түзілген натрий деңгейін» есептеу үшін формула қолданылады.Түзетілген Na + = өлшенген Na + 1.6 * (глюкоза -5.5) / 5.5

Госпитализацияға дейін пациент бірден вена ішіне сағатына 1 литр жылдамдықпен NaCl тұзының 0,9% ерітіндісін енгізуге кірісуі керек, сонымен қатар бұлшықет ішіне 20 дана қысқа әсер ететін инсулин енгізуі керек.

Егер науқаста диабеттік кетоацидоздың бастапқы кезеңі болса, сана сақталады, ал ауыр қатар жүретін патология болмаса, оны эндокринологиялық немесе терапевтикалық бөлімде жүргізуге болады. Әрине, егер бұл бөлімдердің қызметкерлері не істеу керектігін білсе.

Диабеттік кетоацидозды инсулинмен емдеу

Кетоацидозды алмастыратын инсулин терапиясы - бұл диабеттің асқынуының дамуына әкелетін ағзадағы процестерді тоқтата алатын жалғыз емдеу әдісі. Инсулин терапиясының мақсаты - қан сарысуындағы инсулин деңгейін 50-100 мкед / мл-ге дейін арттыру.

Бұл үшін «қысқа» инсулинді үздіксіз қабылдау сағатына 4-10 бірлікті құрайды, орташа есеппен сағатына 6 бірлік. Инсулин терапиясындағы мұндай дозалар «төмен доза» режимі деп аталады. Олар майлардың бөлінуін және кетон денелерінің түзілуін тиімді түрде басады, қандағы глюкозаның бауырға шығарылуын тежейді және гликоген синтезіне ықпал етеді.

Осылайша, диабеттік кетоацидоздың даму механизміндегі негізгі байланыстар жойылады. Сонымен қатар, «төмен дозада» режимдегі инсулин терапиясы асқынудың төмендеу қаупін тудырады және «жоғары доза» режиміне қарағанда қандағы қантты жақсы бақылауға мүмкіндік береді.

Ауруханада диабеттік кетоацидозы бар науқасқа үздіксіз тамыр ішілік инфузия түрінде инсулин қабылданады. Біріншіден, қысқа әсер ететін инсулинді «жүктеу» мөлшерінде 0,15 ПИЕС / кг дозада тамыр ішіне (жай) инсулин енгізеді, орта есеппен ол 10-12 ПИЕС құрайды. Осыдан кейін пациент инфузоматқа қосылады, сондықтан ол инсулинді сағатына 5-8 бірлік немесе 0,1 бірлік / сағат / кг жылдамдықпен үздіксіз инфузия алады.

Пластмассада инсулиннің адсорбциясы мүмкін. Алдын алу үшін ерітіндіге адам сарысуындағы альбумин қосу ұсынылады. Инфузиялық қоспаны дайындауға арналған нұсқаулар: 50 дана «қысқа» инсулинге 50 мл 20% альбумин немесе 1 мл пациенттің қанын қосыңыз, содан кейін 0,9% NaCl тұзын пайдаланып, 50 мл-ге жеткізіңіз.

Инфузомат болмаған жағдайда ауруханада тамырішілік инсулин терапиясы

Енді біз инфузомат болмаған жағдайда тамырішілік инсулин терапиясының балама нұсқасын сипаттаймыз. Қысқа әсер ететін инсулинді инфузия жүйесінің сағызына шприцпен, жай ғана болус арқылы сағатына бір рет енгізуге болады.

Инсулиннің қолайлы бір дозасын (мысалы, 6 бірлік) 2 мл шприцке құю керек, содан кейін NaCl тұзының 0,9% ерітіндісімен 2 мл-ге дейін қосу керек. Осының арқасында шприцтегі қоспаның мөлшері артып, инсулинді баяу, 2-3 минут ішінде енгізуге болады. Қандағы қантты төмендетуге арналған «қысқа» инсулиннің әрекеті 1 сағатқа дейін созылады. сондықтан сағатына 1 рет қабылдау жиілігін тиімді деп санауға болады.

Кейбір авторлар мұндай әдістің орнына сағатына 6 бірлікке «қысқа» инсулинді енгізуді ұсынады. Мұндай тиімділіктің тамыр ішілік енгізуден гөрі нашар екендігі туралы ешқандай дәлел жоқ. Диабеттік кетоацидоз көбінесе капиллярлар айналымының бұзылуымен жүреді, бұл инсулиннің сіңуін қиындатады, бұлшықет ішіне енгізіледі, тіпті тері астына да.

Қысқа ұзын ине инсулин шприціне біріктірілген. Көбінесе оған бұлшықетке инъекция беру мүмкін емес. Науқас пен медициналық персонал үшін көптеген қолайсыздықтар бар екенін айтпағанда. Сондықтан диабеттік кетоацидозды емдеу үшін инсулинді көктамыр ішіне енгізу ұсынылады.

Инсулинді тері астына немесе бұлшықет ішіне тек диабеттік кетоацидоздың жеңіл сатысымен енгізу керек, егер пациент ауыр халде болмаса және интенсивті терапия мен реанимацияда қалуды қажет етпесе.

Инсулин дозасын түзету

«Қысқа» инсулиннің дозасы әр сағат сайын өлшенетін қандағы қант мөлшеріне байланысты түзетіледі. Егер алғашқы 2-3 сағат ішінде қандағы глюкозаның деңгейі төмендемесе және дененің сұйықтықпен қанығу жылдамдығы жеткілікті болса, онда инсулиннің келесі дозасын екі есе арттыруға болады.

Сонымен бірге қандағы қант концентрациясын сағатына 5,5 ммоль / л-ден тез төмендетуге болмайды. Әйтпесе, науқаста церебральды қауіпті ісік пайда болуы мүмкін. Осы себепті, егер қандағы қанттың төмендеу жылдамдығы сағатына 5 ммоль / л-ден төмен болса, онда инсулиннің келесі дозасы екі есе азаяды. Егер ол сағатына 5 ммоль / л-ден асса, онда қандағы қантты бақылауды жалғастыра отырып, келесі инсулинді енгізу әдетте өткізіліп жіберіледі.

Егер инсулин терапиясының әсерінен қандағы қант сағатына 3-4 ммоль / л-ге қарағанда баяу төмендесе, бұл науқастың әлі де дегидратацияланғанын немесе бүйрек функциясының әлсірегенін көрсетуі мүмкін. Бұл жағдайда сізге айналымдағы қан көлемін қайта бағалау және қандағы креатинин деңгейіне талдау жасау қажет.

Ауруханаға түскен алғашқы күнде қандағы қант мөлшерін 13 ммоль / л-ге дейін төмендеткен жөн. Бұл деңгейге жеткенде, 5-10% глюкоза инфузиясын бастаңыз. Әр 20 г глюкоза үшін 3-4 бірлік қысқа инсулин сағызға тамыр ішіне енгізіледі. 200 мл 10% немесе 400 мл 5% ерітіндіде 20 грамм глюкоза болады.

Глюкозаны емдеу науқас әлі де өздігінен тамақ іше алмаса ғана тағайындалады, ал инсулин тапшылығы дерлік жойылады. Глюкозаны қабылдау диабеттік кетоацидозды емдеу әдісі емес. Ол гипогликемияны болдырмау үшін, сондай-ақ осмолярлықты (ағзадағы сұйықтықтың қалыпты тығыздығы) сақтау үшін жасалады.

Инсулинді тері астына енгізуге қалай ауысуға болады

Көктамыр ішіне инсулин терапиясын кешіктірмеу керек. Науқастың жағдайы жақсарған кезде қан қысымы тұрақтанды, қандағы қант 11-12 ммоль / л және рН> 7.3 деңгейінде сақталады - сіз инсулинді тері астына енгізуге ауыса аласыз. Әр 4 сағат сайын 10-14 дозадан бастаңыз. Ол қандағы қант деңгейін бақылау нәтижелері бойынша түзетіледі.

«Қысқа» инсулинді көктамыр ішіне енгізу алғашқы тері астына енгізгеннен кейін тағы 1-2 сағат ішінде жалғасады, сондықтан инсулиннің әрекеті үзілмейді. Тері астына енгізудің алғашқы күнінде бір уақытта кеңейтілген әсер ететін инсулинді қолдануға болады. Оның бастапқы дозасы күніне 2 рет 10-12 бірлікті құрайды. Мұны қалай түзетуге болады «Инсулинді мөлшерлеу және есептеу әдістемесі» мақаласында сипатталған.

Диабеттік кетоацидоздағы гидродинация - сусыздануды жою

Емдеудің алғашқы күнінде пациенттің ағзасындағы сұйықтық жетіспеушілігінің кемінде жартысын толтыруға тырысу керек. Бұл қандағы қантты төмендетуге көмектеседі, өйткені бүйректегі қан ағымы қалпына келеді, денеде зәрдегі артық глюкозаны алып тастауға болады.

Егер қан сарысуындағы натрийдің бастапқы деңгейі қалыпты болса (= 150 мк / л), онда NaCl концентрациясы 0,45% болатын гипотоникалық ерітінді қолданыңыз. Оны енгізу жылдамдығы 1 сағатта 1 литр, 2-ші және 3-ші сағатта әрқайсысы 500 мл, содан кейін 250-500 мл / сағ.

Сондай-ақ баяу қалпына келтіру жылдамдығы қолданылады: алғашқы 4 сағатта 2 литр, келесі 8 сағат ішінде тағы 2 литр, содан кейін әр 8 сағат сайын 1 литр. Бұл опция бикарбонат деңгейін тез қалпына келтіреді және аниондық айырмашылықты жояды. Қан плазмасындағы натрий мен хлордың концентрациясы азаяды.

Кез-келген жағдайда сұйықтықты енгізу жылдамдығы орталық веноздық қысымға (CVP) байланысты реттеледі. Егер ол 4 мм-ден аз болса. Өнер - сағатына 1 литр, егер ГЭС 5-тен 12 мм-ге дейін болса. Өнер - сағатына 0,5 литр, 12 мм-ден жоғары Өнер - сағатына 0,25-0,3 литр. Егер пациентте айтарлықтай дегидратация болса, онда әр сағат ішінде сіз сұйықтықты шығарған несептің көлемінен 500-1000 мл аспайтын мөлшерде енгізе аласыз.

Сұйықтықтың шамадан тыс жүктелуін қалай болдырмауға болады

Кетоацидозды емдеудің алғашқы 12 сағатында енгізілген сұйықтықтың жалпы мөлшері пациенттің дене салмағының 10% аспауы керек. Сұйықтықтың шамадан тыс жүктелуі өкпе ісінуінің қаупін арттырады, сондықтан CVP бақылау керек. Егер қандағы натрий мөлшерінің жоғарылауына байланысты гипотоникалық ерітінді қолданылса, онда ол аз мөлшерде енгізіледі - сағатына шамамен 4-14 мл / кг.

Егер пациентте гиповолемиялық шок болса (айналымдағы қан көлемінің төмендеуіне байланысты систолалық «жоғарғы» қан қысымы 80 мм рт.ст. немесе CVP-ден 4 мм рт.ст.-ден төмен деңгейде тұрса), онда коллоидтерді (декстран, желатин) енгізу ұсынылады. Себебі бұл жағдайда 0,9% NaCl ерітіндісін енгізу қан қысымын қалыпқа келтіруге және тіндерге қан беруді қалпына келтіруге жеткіліксіз болуы мүмкін.

Балалар мен жасөспірімдерде диабеттік кетоацидозды емдеу кезінде церебральды ісіну қаупі артады. Оларға дегидратацияны жою үшін сұйықтықты 1 сағат ішінде 10-20 мл / кг жылдамдықпен енгізу ұсынылады. Терапияның алғашқы 4 сағатында енгізілетін сұйықтықтың жалпы мөлшері 50 мл / кг аспауы керек.

Электролиттердің бұзылыстарын түзету

Диабеттік кетоацидозбен ауыратын науқастардың шамамен 4-10% -ы қабылдау кезінде гипокалиемияға, яғни организмде калий жетіспеушілігіне ие. Олар емдеуді калий енгізуден бастайды, ал қан плазмасындағы калий кем дегенде 3,3 мк / л дейін көтерілгенге дейін инсулинмен емдеу кейінге қалдырылады. Егер талдау гипокалиемияны көрсеткен болса, науқастың зәр шығару әлсіз немесе мүлдем болмаса (олигурия немесе анурия) болса да, бұл калийді ұқыпты қабылдауға нұсқау.

Қандағы бастапқы калий деңгейі қалыпты деңгейден асып кетсе де, диабеттік кетоацидозды емдеу кезінде оның төмендеуін күтуге болады. Әдетте бұл рН-ды қалыпқа келтіру басталғаннан 3-4 сағаттан кейін байқалады. Инсулинді енгізу, дегидратацияны жою және қандағы қант концентрациясының төмендеуімен калий глюкозамен бірге жасушаларға көп мөлшерде жеткізіледі, сонымен бірге несеппен шығарылады.

Науқастың бастапқы калий деңгейі қалыпты болса да, калийді үздіксіз қабылдау инсулин терапиясының басынан бастап жүзеге асырылады. Сонымен қатар, олар плазмадағы калийдің мөлшерін 4-тен 5 мега / л-ге дейін алуға ұмтылады. Бірақ сіз күніне 15-20 г калийді енгізе аласыз. Егер сіз калий енгізбейтін болсаңыз, онда гипокалиемияға бейімділік инсулинге төзімділікті арттырып, қандағы қанттың қалыпқа келуіне кедергі келтіруі мүмкін.

Егер қан плазмасындағы калий деңгейі белгісіз болса, онда калийді инсулин терапиясы басталғаннан кейін 2 сағаттан кешіктірмей немесе 2 литр сұйықтықпен бірге бастайды. Бұл жағдайда ЭКГ мен зәр шығару жылдамдығы (диурез) бақыланады.

Диабеттік кетоацидоздағы калийді қабылдау жылдамдығы *

* Кесте «Диабет. Жедел және созылмалы асқынулар »ред. И.И.Дедова, М.В.Шестакова, М., 2011 ж
** 100 мл 4% KCl ерітіндісінде 1 г калий хлориді бар

Диабеттік кетоацидзе кезінде фосфатты қабылдауға кеңес берілмейді, себебі ол емдеу нәтижелерін жақсартпайды. Калий фосфаты 20-30 мк / л инфузия мөлшерінде тағайындалған шектеулі нұсқаулар тізімі бар. Оған мыналар кіреді:

• айқын гипофосфатемия;
• анемия
• ауыр жүрек жеткіліксіздігі.

Егер фосфаттар енгізілсе, онда қандағы кальций деңгейін бақылау қажет, өйткені оның шамадан тыс түсу қаупі бар. Диабеттік кетоацидозды емдеу кезінде әдетте магний деңгейі түзетілмейді.

Ацидозды жою

Ацидоз - қышқылдық негіз тепе-теңдігінің жоғарылауына қарай жылжуы. Бұл инсулин тапшылығына байланысты кетон денелері қанға интенсивті енген кезде дамиды. Барабар инсулин терапиясының көмегімен кетон денелерінің өндірісі тоқтатылады. Сондай-ақ, дегидратацияны жою рН-ны қалыпқа келтіруге көмектеседі, өйткені ол қан ағымын, соның ішінде кетондарды кетіретін бүйректе де қалыпқа келтіреді.

Науқаста ауыр ацидоз болса да, қалыпты рН-ға жақын бикарбонаттың концентрациясы орталық жүйеде ұзақ уақыт сақталады. Сондай-ақ, церебральды сұйықтықта (цереброспинальды сұйықтық) кетон денелерінің деңгейі қан плазмасына қарағанда әлдеқайда төмен деңгейде сақталады.

Сілтілерді енгізу жағымсыз әсерлерге әкелуі мүмкін:

• калий жетіспеушілігінің жоғарылауы;
• жасушаішілік ацидоздың жоғарылауы, тіпті қанның рН жоғарылауы;
• гипокальцемия - кальций тапшылығы;
• кетозды басуды баяулату (кетон денелерін шығару);
• оксигемоглобиннің диссоциациялану қисығының бұзылуы және кейінгі гипоксия (оттегінің болмауы);
• артериялық гипотензия;
• цереброспинальды сұйықтық ацидозы, бұл ми ісінуіне ықпал етуі мүмкін.

Натрий бикарбонатын тағайындау диабеттік кетоацидозбен ауыратын науқастардың өлімін төмендетпейтіні дәлелденді. Сондықтан оны енгізуге арналған көрсеткіштер айтарлықтай тарылған. Үнемі сода қолдану қатты ұнайды. Оны тек қанның рН-ы 7,0-ден немесе стандартты бикарбонат мәні 5 ммоль / л-ден төмен болғанда ғана енгізуге болады. Әсіресе, егер тамырлы коллапс немесе артық калий бір уақытта байқалса, бұл өмірге қауіп төндіреді.

РН 6,9-7,0 кезінде 4 г натрий бикарбонаты енгізіледі (200 мл 2% ерітінді 1 сағат ішінде баяу тамыр ішіне енгізіледі). Егер рН одан да төмен болса, 8 г натрий бикарбонаты енгізіледі (400 мл бірдей 2% ерітінді 2 сағат ішінде). Қандағы рН мен калий деңгейі әр 2 сағат сайын анықталады. Егер рН 7,0-ден төмен болса, онда қабылдауды қайталау керек. Егер калий концентрациясы 5,5 мк / л-ден төмен болса, әрбір 4 г натрий гидрокарбонатына 0,75-1 г калий хлориді қосылуы керек.

Егер қышқылды негіз күйінің көрсеткіштерін анықтау мүмкін болмаса, онда кез-келген сілтілерді енгізу қаупі ықтимал пайдадан әлдеқайда жоғары. Пациенттерге ішуге немесе тік ішекке (тік ішек арқылы) ішуге арналған сода ерітіндісін тағайындау ұсынылмайды. Сондай-ақ сілтілі минералды суды ішудің қажеті жоқ. Егер науқас өздігінен іше алатын болса, онда сусындалмаған шай немесе кәдімгі су қолайлы.

Нақты емес қарқынды әрекеттер

Тиісті тыныс алу функциясы қамтамасыз етілуі керек. РО2 11 кПа-дан (80 мм рт.ст.) төмен болса, оттегі терапиясы тағайындалады. Қажет болса, науқасқа орталық веноздық катетер беріледі. Есінен айырылған жағдайда - асқазанның құрамына үздіксіз аспирация (сору) үшін асқазан түтікшесін орнатыңыз. Сондай-ақ, судың тепе-теңдігін сағат сайын дәл бағалау үшін қуыққа катетер енгізілген.

Тромбоздың алдын алу үшін гепариннің аз мөлшерін қолдануға болады. Оған көрсеткіш:

• науқастың жасы;
• терең кома;
• айқын гиперосмолярлық (қан тым қалың) - 380 мкмоль / л астам;
• науқас жүрек препараттарын, антибиотиктерді қабылдайды.

Инфекцияның фокусы анықталмаса да, дене температурасы көтерілсе де, эмпирикалық антибиотикалық терапияны тағайындау керек. Диабеттік кетоацидоздағы гипертермия (безгегі) әрдайым инфекцияны білдіреді.

Балалардағы диабеттік кетоацидоз

Балалардағы диабеттік кетоацидоз көбінесе бірінші рет кездеседі, егер олар 1 типті қант диабетін уақытында диагноз қою мүмкін болмаса. Кетоацидоздың жиілігі жас пациенттегі қант диабетін емдеу қаншалықты мұқият жүргізілетініне байланысты.

Балалардағы кетоацидоз дәстүрлі түрде 1 типті қант диабетінің белгісі ретінде қабылданғанмен, ол 2 типті қант диабеті бар кейбір жасөспірімдерде де дамуы мүмкін. Бұл құбылыс диабетпен ауыратын испандық балаларда, әсіресе афроамерикалықтар арасында жиі кездеседі.

2 типті қант диабеті бар афроамерикалық жасөспірімдерге зерттеу жүргізілді. Бастапқы диагноз қойылған кезде олардың 25% -ында кетоацидоз болғандығы белгілі болды. Кейіннен оларда 2 типті қант диабетінің типтік клиникалық көрінісі пайда болды. Ғалымдар бұл құбылыстың себебін әлі анықтаған жоқ.

Балалардағы диабеттік кетоацидоздың белгілері мен емі ересектердегідей бірдей. Егер ата-ана баласын мұқият қадағалап отырса, онда ол диабеттік комаға түсіп кетпес бұрын шара қолдануға уақыттары болады. Инсулиннің, тұзды және басқа препараттардың дозаларын тағайындаған кезде дәрігер баланың дене салмағына түзетулер енгізеді.

Табыс критерийлері

Диабеттік кетоацидозды шешудің (сәтті емдеудің) өлшемдеріне қандағы қант деңгейі 11 ммоль / л немесе одан төмен, сонымен қатар қышқыл-негіз күйінің үш көрсеткішінің кем дегенде екеуін түзету кіреді. Мына көрсеткіштердің тізімі:

• сарысу бикарбонаты> = 18 мега / л;
• веноздық қан рН = = 7,3;
• аниондық айырмашылық <= 14 мега / л;

Мақалада диабеттік кетоацидоздың себептері, белгілері және емі, соның ішінде балалар туралы толық ақпарат берілген. Қант диабетінің жедел асқынуын болдырмаудың ең жақсы әдісі - науқасты сауаттандыру. Балалардағы кетоацидоз көбінесе дәрігер басқа ауруларға арналған диабеттің белгілерін қабылдаса пайда болады. Сондықтан дәрігерлер мен ата-аналар үшін диабет белгілерінің тізімін есте сақтау маңызды. Бұл мақала қант диабетімен ауыратындар үшін, олардың жақындары мен дәрігерлер үшін пайдалы болды деп үміттенеміз.